Wann lohnt sich ein Widerspruch?
Ein Widerspruch lohnt sich, sobald der Bescheid die Situation im Alltag nicht richtig abbildet. Typische Gründe: Die Begutachtung war an einem guten Tag, Einschränkungen in der Nacht wurden nicht erfasst, oder wichtige Unterlagen lagen nicht vor. Schon wenige fehlende Punkte können über den Pflegegrad entscheiden.
Welche Frist gilt?
Die Frist beträgt einen Monat ab Zugang des Bescheids. Fehlt im Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Ist das Zugangsdatum unklar, orientieren Sie sich am Datum des Bescheids.
So legen Sie Widerspruch ein
- Schriftlich einreichen: per Einschreiben mit Rückschein oder per Fax mit Sendebericht. Eine E-Mail reicht nicht aus.
- Frist wahren: Der Widerspruch kann zunächst ohne Begründung eingehen. Die Begründung reichen Sie nach.
- Gutachten anfordern: Liegt das Gutachten nicht bei, fordern Sie es bei der Pflegekasse an. Erst damit sehen Sie, wie viele Punkte in welchem Bereich vergeben wurden.
Was gehört in die Begründung?
Vergleichen Sie das Gutachten Punkt für Punkt mit dem Alltag. Hilfreich sind:
- konkrete Beispiele, wobei Hilfe nötig ist, auch nachts
- Notizen aus den Wochen vor und nach der Begutachtung
- ärztliche Berichte, die nach der Begutachtung dazugekommen sind
- Hinweise, was beim Termin fehlte, etwa weil Angehörige nicht dabei waren
Je genauer die Begründung auf einzelne Lebensbereiche eingeht, desto besser lässt sie sich prüfen. Welche Bereiche bewertet werden: Pflegegrad beantragen
Wie geht es danach weiter?
Die Pflegekasse prüft ihre Entscheidung. Meist erstellt der Medizinische Dienst ein zweites Gutachten, nach Aktenlage oder mit einem neuen Besuch. Halten Sie für diesen Termin wieder alle Unterlagen bereit. Ändert sich nichts, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid.
Gegen den Widerspruchsbescheid ist innerhalb eines Monats eine Klage vor dem Sozialgericht möglich, ebenfalls schriftlich per Post oder Fax. Gerichtskosten fallen in den allermeisten Fällen nicht an. Bei Erfolg übernimmt die Pflegekasse die Anwaltskosten. Für Menschen mit geringem Einkommen gibt es Prozesskostenhilfe.
Unterstützung: Der Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe, Sozialverbände und die Verbraucherzentrale helfen bei Widerspruch und Klage.
Häufige Fragen
Wie lange dauert das Widerspruchsverfahren?
Das ist unterschiedlich. Entscheidet die Pflegekasse nach drei Monaten ohne ausreichenden Grund nicht, ist eine Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht möglich (§ 88 SGG).
Gibt es Leistungen rückwirkend, sobald der Widerspruch Erfolg hat?
Ja. Maßgeblich bleibt der Monat des ursprünglichen Antrags. Die Pflegekasse zahlt die Differenz für die Zeit seitdem nach (§ 33 SGB XI).
Widerspruch oder neuer Antrag?
Ein Widerspruch passt, sobald das Gutachten die Situation zum Zeitpunkt der Begutachtung falsch einschätzt. Hat sich die Situation seitdem verschlechtert, ist ein neuer Antrag auf Höherstufung der passende Weg.
Musterformulierung
An die Pflegekasse [Name, Anschrift]
Versicherte Person: [Name, Geburtsdatum, Versichertennummer]
Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum]
Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum] zur Feststellung des Pflegegrads ein. Die Begründung reiche ich nach. Bitte senden Sie mir das Gutachten des Medizinischen Dienstes zu.
[Ort, Datum, Unterschrift]
Handeln Sie im Namen einer anderen Person, legen Sie eine Kopie der Vollmacht bei.
- Verbraucherzentrale: Pflegegrad abgelehnt? So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage
- § 15, § 33 SGB XI · § 88 SGG (gesetze-im-internet.de)